| お名前※ |
|
| ふりがな※ |
|
| 生年月日※ |
記入例 半角英数（1982/10/10） |
| 居住地※ |
|
| 出身地※ |
|
| 職業入力欄※ |
|
| メールアドレス |
↑エントリーされる方に、今後のご連絡を望まれる場合 |
| 自己PR |
|
| 写真アップロード※ |
ここが・・・
|
|
＊写真の画像データがない場合は、以下の方法で写真をお送りください。
【1】
このフォームを出力し、以下の住所まで紙焼き写真をお送りください。 |
〒104-0032 東京都中央区八丁堀3-17-16
セントラル京橋サンリツビル901
(株)クィーン ゆうぱっくBOY事務局
TEL：03-5542-2556
|
【2】
写メール、iショットを使い携帯で撮影した写真を、ypboy@jqueen.comまでメール添付でお送りください。
本文には、お名前とご連絡先（メールアドレス・携帯番号など）をご記入ください。 |
|
|
▼以下推薦者応募の場合ご記入ください |
| 推薦者お名前※ |
|
| 推薦者ふりがな※ |
|
| メールアドレス |
↑推薦者の方に、今後のご連絡を望まれる場合 |
| 推薦者のコメントなど |
|
